1. ご購入商品名ご記入いただき、数量をお選びください。
　 ( 商品番号でご記入ください。 例： G-001、K-008 ）

■ 購入商品 1 ： 数量. 個
■ 購入商品 2 ： 数量. 個
■ 購入商品 3 ： 数量. 個
■ 購入商品 4 ： 数量. 個
■ 購入商品 5 ： 数量. 個　



2. ご注文されるお客様（ご本人様）についてのご記入下さい。

氏名 ：
郵便番号 ： 　例：123-4567
都道府県 ： 　都道府県を選択して下さい
住所 ：
電話 ：
E-mail ： 　（注）間違いのないようご確認下さい。



3. 配達する場所を下記よりお選びください。

◎ 配達先指定： ご自宅へ配達 お届け先へ配達

※ ご注文者様のご住所と異なるお届け先へ配達される場合は、下記にご入力ください。
氏名 ：
郵便番号 ：
住所 ：
電話 ：



4. お支払い方法をお選びください。

銀行振込 代金引換



5. お届けの日付指定・時間指定がありましたら下記よりお選び下さい。

日付指定 なし ： あり ・・・→ 指定日 月 日



6. ご意見、ご感想、ご要望などございましたらご記入ください。




送信する内容のコピーをご希望のお客様はこちらをチェックしてから下の内容確認画面ボタンを押して下さい。



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